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45475 Muelheim

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Fax:+49 (0)208 8268685

2. Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

………………………………………………………………..

(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

3. Bestellt am: 4. Erhalten am:

…………………………. …………………………………

(Datum) (Datum)

5. (Name, Anschrift des Verbrauchers)

……………………………..

…………………………

6. Datum

………………………………

7. Unterschrift Kunde

(nur bei Mitteilung auf Papier)